Skoliose

 

Definition der Skoliosen und Aufgabenstellung

 

Bei einer Skoliose handelt es sich um eine dauerhafte Krümmung der Wirbelsäule mit gleichzeitiger Rotation und Torsion (Drehung), infolge der Asymmetrie von Wirbelsäulenkomponenten (Wirbelkörpern). Diese Krümmung geht einher mit zusätzlichen Veränderungen im sagittalen Wirbelsäulenprofil, wodurch die Skoliose als eine dreidimensionale Fehlbildung definiert ist.

 

Zur Behandlung der Skoliosen existiert eine Vielzahl von sowohl konservativen als auch operativen Therapieformen.

 

Ätiologische Einteilung der Skoliosen

 

In dieser Klassifikation werden die so genannten strukturellen Skoliosen, das heißt solche, die sich durch eine Teilfixation der Krümmung auszeichnen

 

Klassifizierung der strukturellen Skoliosen

 

Hauptgruppen

 

Unterteilungen

Idiopathische Skoliosen

 

·                   infantil (Manifestation der Skoliose im Alter von 0-3 Jahren),

·                   juvenil (Manifestation im Alter von 3-10 Jahren),

·                   Adoleszent (Manifestation im Alter von 10 Jahren bis zum Wachstumsabschluss)

 

Neuromuskuläre Skoliosen

 

·                   neuropathisch (Läsion des oberen motorischen Neurons,

·                   Läsion des unteren motorischen Neurons, Dysautonomie),

·                   myopathisch (Arthrogrypose, Muskeldystrophien)

 

Kongenitale Skoliosen

 

·                   Formationsstörungen, Segmentationsstörungen, Mischformen

 

Skoliosen bei Neurofibromatosen

 

·                   genetisch bedingte Erkrankung. Knötchenartige Gebilde die sich entlang der Nerven bilden (Gehirn und Rückenmark)

 

Skoliosen bei Bindegewebserkrankungen

 

·                   Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom

Skoliosen bei rheumatischen Erkrankungen

 

 

 

Skoliosen nach einem Trauma im Bereich der Wirbelsäule

·                   Fraktur, postoperative Skoliosen, Skoliosen nach Strahlentherapie

 

Narbenskoliosen Skoliosen nach Pleuraempyem, nach Verbrennungen

 

 

Skoliosen bei Osteochondrodystrophien

 

 

Skoliosen nach Infektionen

 

 

Skoliosen bedingt durch metabolische(Stoffwechsel) Störungen

·                   Rachitis, Osteogenesis imperfecta, Homozystinurie, A-Vitaminosen

 

Skoliosen bedingt durch Störungen des lumbosakralen Übergangs

·                   Spondylolysen, Spondylolisthesen

 

Skoliosen bei und nach Wirbeltumor

 

 

 

 

Klassifikation der idiopathischen Adoleszentenskoliosen

 

TYP

 

BESCHREIBUNG

HÄUFIGKEIT

I

s-förmige Kurve, in der sowohl die thorakale als auch die lumbale

Krümmung die Mittellinie überschreiten. Die lumbale Krümmung ist in

der ap.-Standaufnahme größer.

 

 

12,9%

 

II

s-förmige Kurve, in der die thorakale als auch die lumbale Krümmung

die Mittellinie überschreitet. Die thorakale Krümmung ist in der ap.-

Standaufnahme größer.

 

 

32,6%

III

Thorakale Krümmung, in der die lumbale Nebenkrümmung die Mittellinie

nicht überschreitet (so genannter Überhang).

 

 

32,8%

 

IV

Lange thorakale Krümmung, in der sich LWK 4 in die Krümmung

neigt. LWK 5 befindet sich jedoch zentriert über dem Sakrum.

 

 

9,2%

 

V

Thorakale Krümmung, in der die lumbale Nebenkrümmung die Mittellinie

nicht überschreitet (sogenannter Überhang).

 

 

11,6%

 

VI

S-förmige Skoliose, bei der die thorakale wie lumbale Krümmung die

Mittellinie überkreuzt. Der Cobb-Winkel ist thorakal gleich groß oder

kleiner als lumbal, das Ausmaß der Rotation ist lumbal größer als thorakal.

Die Flexibilität beider Kurven ist identisch oder thorakal größer

(Double-major curve)

 

 

Keine

Angaben

 

 

 

Klinik der Skoliosen

 

Äußeres Erscheinungsbild

 

Von einer strukturellen Skoliose wird gesprochen, wenn klinisch eine teilfixierte Seitausbiegung mehrerer Wirbelsäulenabschnitte vorliegt und radiologisch eine Seitausbiegung von mindestens 5 Grad nach Cobb nachweisbar ist. Die Seitausbiegung der Wirbelkörper führt zu einer Abweichung der Dornfortsatzlinie vom geraden Verlauf und durch diese Wirbelkörperrotation zur charakteristischen Rotationsasymmetrie mit dem im Thorakalbereich typischen konvexseitigen Rippenbuckel und der konkavseitigen Abflachung der Thoraxwand. Im Lumbalbereich kommt es analog zu einer Prominenz der konvexseitigen paraspinalen Muskulatur, die als Lendenwulst bezeichnet wird. Die Taillendreiecke erscheinen aufgrund des lumbalen Lendenwulstes konvexseitig verstrichen und resultieren konkavseitig vertieft. Rippenbuckel und Lendenwulst sind bei schwergradigeren Skoliosen bereits im Stand sichtbar. Leichtgradigere Skoliosen sind jedoch erst bei maximaler Kyphosierung der Wirbelsäule, dem so genannten Vorneigetest nach Adams, der in Götzes Übersichtsartikel zur Klinik der Skoliose beschrieben ist, zu erfassen. Aus der Rumpfasymmetrie ergibt sich zwangsläufig eine Stellungsasymmetrie der Schulterblätter, wobei das konvexseitige Schulterblatt nach vorn abgleitet, was den kosmetisch störenden Rippenbuckel weiter verstärkt. Das konkavseitige Schulterblatt legt sich der Thoraxwand an und tritt ein wenig tiefer.

 

 

Schmerzen, Lungenfunktion und Morbidität

 

Rückenschmerzen haben bei Skoliosepatienten eine mit der Normalpopulation vergleichbare Prävalenz bei mäßig erhöhter Intensität (4, 51, 93).

Die Schmerzen werden von den Skoliosepatienten selten als schwer oder akut charakterisiert. Sie werden oft als asymmetrisch und extravertebral (4), zumeist auftretend nach ungewohnten körperlichen Tätigkeiten mit sofortiger Rückbildung der Beschwerden nach entsprechender Ruhe angegeben. Insbesondere Patienten mit thorakolumbaler und lumbaler Hauptkrümmung leiden unter einer höheren Intensität ihrer Rückenschmerzen verglichen mit Patienten, die eine thorakale Hauptkrümmung aufweisen.

Bezüglich der kardiopulmonalen Funktion konnte festgestellt werden, dass lediglich bei thorakalen Skoliosen mit einer Einschränkung der Lungenfunktion gerechnet werden muss und Größe der thorakalen Krümmung. Signifikante Einschränkungen werden jedoch erst ab Krümmungswerten von 100°-120° nach Cobb erwartet. Demnach ist erst bei höhergradigen Skoliosen mit einer Erhöhung der Mortalitätsrate, verglichen mit nicht-skoliotischer Normalbevölkerung zu rechnen .

 

Radiologische Befunde

 

Die radiologische Festlegung der Ausdehnung einer Instrumentation beziehungsweise die Differenzierung zwischen struktureller oder auch teilfixierter Krümmungen von nicht-strukturellen Krümmungen, die sich vollkommen ausgleichen lassen, erfolgt mittels Bending- oder Traktionsaufnahmen. Die Bending-Aufnahmen der Wirbelsäule werden im Liegen in maximaler Seitneigung des Rumpfes angefertigt, wohingegen Traktionsaufnahmen unter axialem Zug angefertigt werden. Es gilt, dass bei Kurven < 50° nach Cobb Bending- Aufnahmen eine größere Flexibilität, bei Kurven größer als > 60° nach Cobb Traktionaufnahmen die größere Flexibilität zeigen.

 

Ätiologie der idiopathischen Skoliosen

 

Definitionsgemäß ist die Ursache der idiopathischen Skoliose, die mit 85% den größten Anteil an der Gesamtheit der strukturellen Skoliosen hat, unbekannt. Jedoch haben einige biomechanische, klinische und radiologische Arbeiten der letzten 20 Jahre gezeigt, dass die der an der Gesamtheit der strukturellen Skoliosen hat, unbekannt. Jedoch haben einige biomechanische, idiopathischen Skoliose zugrunde liegende Ursache wahrscheinlich primär in einer relativen

Definitionsgemäß ist die Ursache der idiopathischen Skoliose, die mit 85% den größten Anteil Lordose beziehungsweise Minderung der Kyphose in den betroffenen Wirbelsäulenabschnitten zu suchen ist. Bedingt durch diese primäre Deformierung entwickelt sich sekundär eine Rotationslordose

 

Konservative Therapien in der Skoliosebehandlung

 

Die Korrekturprinzipien in der konservativen Behandlung von Skoliosen bestehen aus Streckung, Umkrümmung und Entdrehung der skoliotischen Krümmung. In den heute noch durchgeführten Methoden der konservativen Therapien werden lediglich das Prinzip der Umkrümmung und Entdrehung der Wirbelsäule praktiziert, da der Längszug der Wirbelsäule wegen seiner geringen Effektivität bei Krümmungen von 20-40° nach Cobb, die hauptsächlich einer konservativen Therapie zugeführt werden, eine nicht ausreichende Effektivität aufweist.

Grundsätzlich kommen zur konservativen Therapie folgende Behandlungsmethoden in Betracht, die im Folgenden abgehandelt werden: Orthesenbehandlung, Physiotherapie und Elektrostimulationsbehandlung mit oberflächlichen aber auch zu implantierenden Elektroden.

 

Korsettbehandlungen

 

Bei dem heute in der konservativen Skoliosetherapie hauptsächlich verwendeten Orthesen handelt es sich vor allem um die so genannten Derotationsorthesen wie das Chêneau- oder das Boston-Korsett. Diese Korsette arbeiten nach einem Drei-Punkte-Prinzip mit

1. Abstützung auf dem Beckenkamm,

2. Redression der Skoliose auf der Konvexseite paravertebral und ventral durch Pelotten,

3. Abstützung unter der Axilla auf der Konkavseite

Die Korrekturprinzipien dieser Korsette beruhen zum einen auf einer Beckenaufrichtung und Entlordosierung der Lendenwirbelsäule sowie Korrektur der seitlichen Verbiegung und Torsion im Wesentlichen aktiv durch Umleitung der dynamischen Kräfte bei der Inspiration. Das Chêneau-Korsett findet seinen Einsatz vor allem bei thorakalen und s-förmigen Krümmungen, wohingegen das Boston-Korsett vor allem bei lumbalen und thorakolumbalen Krümmungen eingesetzt wird.

 

Die Indikation zur Korsettbehandlung ergibt sich bei idiopathischen thorakalen Skoliosen mit Cobbwinkeln zwischen 25-40° bei Erwartung von mindestens zwei Jahren Wachstum bis zur endgültigen Skelettreife. Ebenfalls muss eine Korsetttherapie bei Kurven zwischen 20-25° nach Cobb unter der Bedingung erfolgen, dass eine nachgewiesene Progredienz der Krümmung von mindestens 5° in den letzten 6 Monaten vorliegt, Für lumbal dominante Krümmungen liegt der Indikationsbereich für eine Korsettbehandlung zwischen und 30° nach Cobb.

Während der Korsetttherapie müssen durch den Patienten begleitende kräftigende krankengymnastische Übungen durchgeführt werden, um einer Atrophie der paravertebralen Muskulatur, die zur Zeit des Tragens des Korsettes weniger Haltearbeit zu vollführen hat, vorzubeugen.

Die Tragedauer des Korsetts sollte bei Mädchen bis zwei Jahre nach Eintritt der Menarche erfolgen. Bei Jungen empfiehlt sich eine Tragedauer bis zum radiologischen Abschluss des Knochenwachstums.

 

Physiotherapie

 

Neben allgemeinen Korrektur- und Atemübungen, Haltungsschulung, Übungen mit Geräten, Partnern und in Gruppen gibt es für die Skoliose entwickelte Übungsmethoden, die nach ihren Urhebern benannt sind. Als Beispiele sind das Verfahren nach Klapp, die Methode nach Niedernhöfer, das System Gocht-Jessner, die Behandlungsmethode nach Schroth oder die Methode Scharll zu nennen.

 

In den letzten Jahren wurden jedoch vor allem durch H.-R. Weiss einige, darunter auch prospektive, Studien veröffentlicht, in der die Wirksamkeit der skoliosespezifischen Rückenschule nach Schroth untersucht wird. Diese Behandlungsmethode nach Schroth beruht auf dem Prinzip der Drehwinkelatmung, bei der durch eine forcierte und bewusste Atmung in die Konkavseite der Skoliose hinein versucht wird, die Hebelwirkung der Rippen auf die Wirbelsäule auszunutzen, um hierdurch eine Aufrichtung und Derotation zu erwirken.

 

Elektrostimulationsbehandlung

 

 

 

Operative Behandlung der Skoliose

 

Ein weitgehender Durchbruch in der Skoliosechirurgie wurde jedoch erst im Jahre 1959 durch Paul Harrington erreicht. Er war der erste auf diesem Gebiet, der Fremdmaterialien in Form eines konkaven Distraktionsstabes und später nach einer Modifikation zusätzlich einen konvexen Kompressionstab erfolgreich in der nach ihm benannten Methode verwendete.

In den folgenden Jahren wurden zahlreiche weitere Wirbelsäuleninstrumentarien zur Aufrichtung und Stabilisierung entwickelt, wovon die segmentale Wirbelsäuleninstrumentation nach Luque hervorzuheben ist.

Das Instrumentarium nach Luque, im Jahre 1975 entwickelt, beinhaltet als Grundkonzept eine sublaminare Verdrahtung mit Anlagerung von L-förmigen Stäben. Hierdurch wird eine außerordentlich hohe Primärstabilität erzielt, die eine postoperative Ruhigstellung mit Hilfe eines Gipses oder Korsetts nicht mehr erfordert. Ursprünglich wurde es vor allem zur Therapie neuromuskulärer Skoliosen entwickelt, fand und findet noch heute zum Teil Einsatz auch zur operativer Behandlung idiopathischer Skoliosen.

Das noch heute gültige operative Grundkonzept auf dem Gebiet der dorsalen Instrumentation von Skoliosen stellt das im Jahre 1984 entwickelte Verfahren nach Yves Cotrel und Jean Dubousset

 

Indikation zur Operation und Operationszeitpunkt

 

Hinsichtlich der Indikationsstellung zur operativen Versorgung sind verschiedene Gesichtspunkte zu berücksichtigen: 1. Alter des Patienten, 2. Eventuelle Möglichkeiten der erfolgreichen konservativer Behandlung durch Orthesen, 3. Untersuchungen über den natürlichen Verlauf idiopathischer Skoliosen nach Abschluss der Wachstumsphase.